تقی زاده مدیر عامل صندوق بازنشستگی کشوری در این مراسم گفت: امسال سطح تعهدات و خدمات بیمه تکمیلی در بخش بستری حدود ۲۰ درصد و در بخش سرپایی ۱۵ درصد است. در زمینه حمایت از بیماران خاص به ویژه بازنشستگانی که دچار بیماری‌های سخت و صعب العلاج هستند امسال صندوق بازنشستگی سطح پوشش بیمه تکمیلی این افراد را ۲۰ درصد افزایش داده است.
مدیرعامل صندوق بازنشستگی کشوری گفت: خدمات بیمه‌ای تعریف شده از زمان انعقاد قرارداد با شرکت آتیه سازان حافظ به مدت یک سال برای بازنشستگان و افراد تحت تکفل که مشمول بیمه تکمیلی درمان هستند قابل استفاده خواهد بود. سقف تعهدات انواع خدمات نسبت به سال گذشته به طور متوسط ۱۷ درصد افزایش یافته است.
برای اولین بار سهم آورده صندوق بازنشستگی نسبت به صحنه بازنشستگان افزایش یافته و برای امسال سهم بازنشستگان ۳۰ هزار تومان برای هر نفر تعیین شده است.
موارد مورد تعهد عبارتند از: بستری فوق تخصصی و خدمات سرپایی و بستری بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج
موارد مورد تعهد: هزینه‌های بستری در بیمارستان ناشی از اعمال جراحی تخصصی و فوق تخصصی شامل جراحی قلب و عروق و اعصاب، جراحی‌های ستون فقرات (بجز دیسک، دیسک ستون فقرات) و برخی از اعمال جراحی لگن و مفصل ران و مفصل زانو برخی از اعمال جراحی گرانقیمت دستگاه‌های بدن، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان و هزینه‌های بستری طبی و اعمال جراحی بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج.
دارو‌های تخصصی و دارو‌های درمان عوارض جانبی، بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج و عوارض دارویی دارو‌های شیمی درمانی بیماران مبتلا به سرطان حسب تجویز پزشک معالج متخصص اعم از شمول و غیرشمول بیمه پایه مندرج در فهرست رسمی دارو‌های ایران مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
ویزیت، آزمایش، رادیولوژی و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج
بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج به قرارداد عبارتند از: بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، هموفیلی، دیالیز مزمن، ام اس، پارکینسون، آلزایمر، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان، بیماری‌های ضعف اعصاب و عضله
سقف تعهد: ۲۰۰۰۰۰۰۰۰ ریال
فرانشیز: عدم تعهد بیمه پایه، غیر طرف قرارداد بیمه پایه، ۳۰ درصد یا کسر سهم بیمه پایه
موارد مورد تعهد:
هزینه‌های خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی
مواد مورد تعهد:
هزینه‌های خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی از جمله فلوروسکوپی، انواع ماموگرافی، سنجش تراکم استخوان، سایر انواع آنژیوگرافی، انواع سونوگرافی، انواع سی تی اسکن، انواع ام آر ای، پزشکی هسته‌ای و انواع اسکن و خدمات تشخیصی، نوار قلب، تست‌های تنفسی، تست ورزش، بررسی عصب شنوایی و عصب بینایی
ملاک هزینه‌های مذکور تا سقف تعرفه‌های مصوب برای بخش خصوصی و نهاد‌های عمومی غیردولتی در سال ۹۷ است
سقف تعهد: ۷۵۰۰۰۰۰ ریال – فرانشیز: کسر سهم بیمه پایه
خدمات آزمایشگاهی:
موارد مورد تعهد: هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی اعم از آزمایشات تشخیص طبی و آسیب‌شناسی از جمله پذیرش و نمونه‌گیری، تجزیه ادرار، شیمی بالینی، شیمی بالینی اختصاصی، هورمون‌شناسی، تومور مارکرها، خون‌شناسی، انعقاد، بانک خون، میکروب‌شناسی و سایر موارد…
هزینه پاتولوژی مربوط به تمامی موارد نمونه‌برداری که به صورت سرپایی در مطب یا سایر مراکز درمانی انجام می‌شود مطابق تعرفه‌های آسیب‌شناسی تشریحی مورد عمل بیمه‌گر قابل پرداخت است.
سقف تعهد: ۳۵۰۰۰۰۰ ریال (بجز خدمات پزشکی قانونی و خدمات آزمایشگاهی ناباروری)
فرانشیز: کسر سهم بیمه پایه
اعمال مجاز سرپایی
موارد مورد تعهد:هزینه‌های مربوط به اعمال مجاز سرپایی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از قبیل: شکستگی‌ها، دررفتگی‌ها، انواع گچ‌گیری‌ها (به همراه هزینه‌های رادیولوژی) آتل‌گذاری، جراحی ناخن فرورفته در نسج نرم، کشیدن ناخن، درآوردن جسم خارجی از گوش و بینی
سقف تعهد: ۴۰۰۰۰۰۰ – فرانشیز: کسر سهم بیمه پایه
بستری عمومی
موارد مورد تعهد
هزینه‌های بستری در بیمارستان‌های ناشی از درمان طبی سایر اعمال جراحی، جراحی دیسک ستون فقرات
سقف تعهد: ۱۰۰۰۰۰۰۰۰ ریال از محل تعهدات فوق تخصصی و بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج قرارداد
فرانشیز: عدم تعهد بیمه پایه، غیر طرف قرارداد بیمه پایه ۳۰ درصد یا کسر سهم بیمه پایه
خدمات رادیوگرافی
موارد مورد تعهد
هزینه خدمات رادیوگرافی، کد‌های ۷۰۰۰۰۵ الی ۷۰۰۶۶۶، سقف تعهد ۱۸۰۰۰۰۰ ریال
فرانشیز: کسر سهم بیمه پایه
آمبولانس
موارد مورد تعهد: هزینه انتقال بیمه با آمبولانس در موارد اورژانس که منجر به بستری شدن بیمار می‌شود و یا در صورت انتقال بیمار با آمبولانس در صورت مدت بستری به سایر مراکز تشخیص درمانی رفت و برگشت در موارد داخل شهری برای هزینه شده در طول مدت قرارداد و همچنین در مواقعی که امکان مداوای بیمار در بیمارستان‌هایی که امکان اقامت وی در آن فراهم نباشد با تایید مورد توسط پزشک معالج یا بیمارستان مبدا فقط انتقال بیمار (رفت) در موارد بین شهری توسط آمبولانس یا هواپیما به مراکز درمانی در تعهد است (حداکثر ۴ نوبت) برای هر بیمه شده در طول مدت قرارداد در سقف تعهدات بستری (عمومی یا فوق‌تخصصی)
تبصره: در صورت انتقال بیمار با آمبولانس در طول مدت بستری به سایر مراکز درمانی (در موارد داخل شهری) رفت و برگشت یک نوبت محسوب می‌شود.
سقف تعهد:
آمبولانس/هواپیما داخل شهری هر نوبت ۸۵۰۰۰۰ ریال
آمبولانس/هواپیما بین شهری هر نوبت ۳۰۰۰۰۰۰ ریال
در سقف تعهدات بستری عمومی یا فوق تخصصی فرانشیز: ندارد
